La vertigine parossistica da posizionamento benigna

Risponde

Dott. Vincenzo Marcelli
Specialista in Audiologia e Foniatria
Dottore di ricerca in Fisiopatologia della Comunicazione Audioverbale
Responsabile del Servizio di Audiologia e Vestibologia, Ospedale del Mare ASL NA-1
Napoli

Definizione

La Vertigine Parossistica da Posizionamento Benigna (VPPB) rappresenta la forma di vertigine più frequente in assoluto ed è caratterizzata da brevi e intense crisi di vertigine (20-30 secondi); la vertigine ha un andamento definito parossistico poiché l’intensità aumenta gradualmente fino a raggiungere un picco, per poi ridursi fino a scomparire del tutto, ed è definita da posizionamento, poiché è scatenata solo dall’assunzione di alcune posizioni e da determinati movimenti, come stendersi o alzarsi dal letto, girarsi su un fianco o sull’altro quando si è distesi, sollevare o abbassare la testa. La vertigine è infine definita benigna poiché molto frequentemente si risolve spontaneamente.

Oltre alla crisi di vertigine un sintomo di accompagnamento molto frequente è il disequilibrio, che in alcuni casi è piuttosto costante e non richiede movimenti o posizioni particolari per essere scatenato.

Durante le crisi nausea e vomito sono quasi sempre presenti.

Molto spesso il paziente lamenta dolore e rigidità cervicale, fenomeni che erroneamente vengono considerati la causa della vertigine ma che in realtà ne sono la conseguenza: il tentativo di ridurre al massimo il movimento del capo per il timore della vertigine determina irrigidimento muscolare e dolore al collo.

Le cause

La VPPB è determinata da un eccessivo distacco di frammenti di microscopici cristalli di ossalato di calcio, gli otoconi, che occupano nell’orecchio interno una posizione ben precisa, le macule dell’utricolo e del sacculo. Nella maggior parte dei casi non è possibile riscontrare alcuna causa apparente; in un certo numero di casi invece le cause possono essere rappresentate da un banale trauma cranico, interventi odontoiatrici, ridotti livelli di vitamina D, sofferenza circolatoria, ipertensione, presenza di livelli elevati di colesterolo e trigliceridi, diabete, iperuricemia, infezioni virali, malattie a carico dell’orecchio come l’otosclerosi, la malattia di Menière, malattie autoimmuni della tiroide.

Altra possibilità è la mancata dissoluzione di tali frammenti che normalmente si staccano in ognuno di noi, con loro conseguente accumulo.

In ogni caso, i frammenti penetrano in accesso o si accumulano in uno o più canali semicircolari, più frequentemente nel posteriore e nel laterale, molto raramente nell’anteriore, all’interno dei quali possono rimanere liberi, dando luogo alla canalolitiasi, o possono aderire ad una struttura gelatinosa definita cupola, dando luogo alla meno frequente cupololitiasi.

Il movimento dei frammenti nel canale, conseguente ai movimenti o alle posizioni scatenanti ricordati precedentemente, sarà responsabile della stimolazione del canale semicircolare interessato e quindi della crisi vertiginosa. Contemporaneamente, la sofferenza della macula dell’utricolo sarà responsabile del disequilibrio.

La diagnosi

I punti fondamentali di un corretto iter diagnostico sono l’anamnesi e l’esame vestibolare.

L’anamnesi

Ascoltare attentamente il paziente è già sufficiente ad orientare la diagnosi, che verrà confermata dall’esame clinico della funzione vestibolare ed in particolare dalle manovre di posizionamento rapido:

    • manovra di Dix-Hallpike, per lo studio dei canali semicircolari posteriore e anteriore (vedi fig. 1)
    • manovra di Pagnini-McClure, per lo studio del canale semicircolare laterale (vedi fig. 2).

Grazie a tali manovre i frammenti si muoveranno all’interno del canale e ne determineranno l’eccitazione dando luogo a vertigine e nistagmo, un movimento oculare specifico, le cui caratteristiche indicheranno quale orecchio e quale canale semicircolare sono interessati.

Confermata la diagnosi, sarà possibile passare alla terapia.

fig. 1 – Manovra di Dix-Hallpike eseguita a destra

fig. 2 – Manovra di Pagnini-McClure

Il trattamento

La vertigine parossistica da posizionamento benigna viene trattata sottoponendo il paziente a manovre liberatorie che hanno lo scopo di allontanare i frammenti otoconiali dal canale. Per ogni canale interessato si utilizza una manovra specifica che, generalmente, ha un effetto terapeutico immediato. Tra le più utilizzate ricordiamo le manovre di Epley modificata (vedi fig. 3), Semont, Gufoni (vedi fig. 4), Asprella Libonati, il Barbecue, la posizione coatta di Vannucchi.

fig. 3 – Manovra liberatoria di Epley modificata per VPPB da litiasi del CSP destro

fig. 4 – Manovra liberatoria di Gufoni per VPPB da litiasi del CS laterale destro in forma geotropa

La scelta della manovra è dettata da quale canale semicircolare è interessato e dalle abitudini dell’esaminatore.

Dopo manovra liberatoria efficace può persistere un certo disequilibrio, che scomparirà in genere entro una-due settimane.

In caso di fallimento della manovra si ipotizza la presenza di un ammasso molto voluminoso che stenta a fuoriuscire dal canale o la presenza di frammenti non liberi ma adesi alla cupola (cupololitiasi). In entrambi i casi il paziente si sottoporrà per 7-10 giorni a particolari esercizi domiciliari (esercizi di Brandt-Daroff modificati, vedi figura) che hanno lo scopo di mobilizzare i frammenti e di favorire quindi il buon esito delle successive manovre liberatorie.

Esercizi per il canale semicircolare posteriore destro

Esercizi per il canale semicircolare posteriore sinistro